Preparación y administración de medicación con chalecos identificativos: impacto en la seguridad del paciente

  • Mª Dolores Gómez Barriga Enfermera. Supervisora de Cardiología Hospital Clínico San Carlos. Miembro del Grupo de Investigación en Cuidados del Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos (IdISSC)
  • María Victoria Soriano Rodríguez Enfermera. Supervisora de Cardiología Hospital Universitario Príncipe de Asturias
  • Ismael Ortuño Soriano Profesor. Departamento de Enfermería. Universidad Complutense de Madrid. Responsable de Grupo deInvestigación en Cuidados del Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos (IdISSC)
  • Rafael Toro Flores Enfermero. Área de Investigación en Cuidados Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Palabras clave: seguridad del paciente; errores de medicación; intervención enfermera

Resumen

Justificación. Los pacientes pueden sufrir eventos adversos (EA) durante la asistencia sanitaria. Dentro de los EA, más frecuentes, se encuentran los errores de medicación. Uno de los principales motivos de estos errores son las interrupciones que soportan las enfermeras durante la preparación y administración de medicación.

Objetivo. Evaluar el impacto del uso de un chaleco informativo para evitar interrupciones durante la preparación y administración de medicación.

Metodología. Estudio multicéntrico de intervención sin grupo control. La intervención consistió en el uso de un chaleco con la leyenda “Atención No molestar Preparando medicación”. Se hicieron dos mediciones: preintervención (sin chaleco) y postintervención (con chaleco).

Resultados. Un total de 32 enfermeras prepararon y administraron 125 tratamientos con los chalecos puestos y 120 sin ellos. Con el uso de los chalecos las interrupciones disminuyeron en un 71,3% (p< 0,001). Se rebajaron los tiempos de preparación en un 23,1% y de administración en un 41,1%. Los errores disminuyeron en un 80% (p>0,001).

Conclusión. El uso de los chalecos originó una rebaja en el número de interrupciones a las enfermeras durante la preparación y administración de la medicación. También se produjo una importante disminución en los errores que acontecen durante estas tareas.

Bibliografía

Khon LT, Corrigan JM, Donalson MS.M, Institute de Medicine (US). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press; 2000

Allué N, Chiarello P, Bernal E, Castells X, Giraldo P, Martínez N et al. Impacto económico de los eventos adversos en los hospitales españoles a partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos. Gac Sanit 2014:.28 (1):48-54

De la Flor MP, Serrano-López D. R. Enfermería en prescripción; Madrid: Díaz Santos; 2015

Estudio ENEAS. el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

Antoñanzas Villar F. Aproximación a los costes de no seguridad en el Sistema Nacional de Salud. Rev Esp Salud Pública 2013; 87:283-292.

Sparring Björksten K, Bergqvist M, Anderseén-Karlsson E, Benson L, Ulfvarson J. Medication errors as malpractice-a qualitative content analysis of 585 medication errors by nurse in Sweden. BMC Health Services Research 2016; 16:431

Pastó Cardona L, Massunet C, Bara Oliván B, Castro Cels I, Clopés A, Páez Vives F, et al. Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario. Farm Hosp. 2009; 33(5): 257-68

Bermúdez Tamayo C, Celma Vicente M. Importancia de un ambiente libre de interrupciones durante el proceso de preparación y administración de medicamentos para la seguridad del paciente. Enferm. Clin.2010; 20(5):315-16

Westbrook JI, Woods A, Rob MI, Dunsmuir WT, Dy RO. Association interruptions With an increased Risk and Severty of Medication Administration errors. Arch Intern Med. 2010; 170 (8): 683-90

Westbrook JI, Li l, Hooper TD, Raban MZ, Middleton S, Lehnbom E. Effectiveness of a “Do not interrupt” bundled intervention to reduce interruptions during medication administration: a cluster randomised controlled feasibility study. BMJ Qual Saf 2017; 26:734-42

Schroers G. Characteristics of interruptions during medication administration: An integrative review of direct observational studies. J Clin Nurs. 2018 oct; 27:19-20

Raban MZ, Westbrook JI. Are intervention to reduce interrptions and errors during medeicatio administration efecctive? a systematic review. BMJ Qual Saf 2014; 23 (5): 414-21

Mazzitelli N, Rocco G, De Andrés G, Mauro L, Montevecchi A, Stievano A et al. Reducing drug administration errors using “Do not disturb” tabards and sings. Prof Inferm. 2018; 71 (2): 95-103

Redacción Médica [sede web]. 2018. ) [acceso 6 noviembre 2019] Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/secciones/enfermeria/el-chaleco-no-molestar-a-la-enfermera-reduce-un-21-las-interrupciones-4933

Diario Enfermero [sede web]. 2019) [acceso 6 noviembre 2019] Disponible en: http://diarioenfermero.es/stoperroresmedicacion-una-campana-del-hospital-punta-europa-algeciras-mejorar-la-seguridad-la-preparacion-farmacos/

Hospital Fundación Espereit Sant. [sede web] Badalona (Barcelona) [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: https://www.hospitalesperitsant.cat/noticias/187/enfermeria-utilizara-un-chaleco-de-alerta-para-evitar-interrupciones-durante-la-administracion-de-medicamentos

Osakidetza [sede web]. EEC blog [acceso 6 de noviembre 2019]. Disponible en: https://osieec.osakidetza.eus/blog/el-protocolo-de-no-interrupciones-durante-la-ronda-de-medicacion-se-extiende-a-cardiologia-y-digestivo/

Enfermería 21. [sede web] enfermeria21.com; 2019 [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/denia-reparte-chalecos-a-los-enfermeros-para-evitar-interrupciones-durante-la-preparacion-de-medicamentos-DDIMPORT-057236/

Hospital de Campdevanol. [sede web] hospitaldecampdevanol.com; 2019 [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: http://www.hospitaldecampdevanol.cat/es-comencen-fer-servir-armilles-evitar-interrupcions-lhora-preparar-medicacio

Redacción Médica [sede web]. 2019. [acceso 6 noviembre 2019] Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/secciones/enfermeria/las-enfermeras-de-malaga-usan-chalecos-para-evitar-errores-en-la-medicacion-4236

El Periódico. [sede web]. 2019. [acceso 7 noviembre 2019] Disponible en: https://www.elperiodico.com/es/sociedad/20190219/chaleco-stop-enfermeras-medicacion-interrumpir-7311833

DICEN. [sede web] enfermeria21.com; 2019. [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/los-hospitales-de-merida-distribuyen-chalecos-distintivos-a-los-enfermeros-para-evitar-errores-el-la-preparacion-de-farmacos/

DICEN. [sede web] enfermeria21.com; 2019. [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/los-enfermeros-de-un-hospital-de-sevilla-comienzan-a-llevar-chalecos-distintivos-para-potenciar-la-seguridad-del-paciente/

Engloba Medica. [sede web] csengloba.com; 2019. [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible https://csengloba.com/impacto-la-utilizacion-chaleco-informativo-situacion-riesgo-manejo-del-medicamento/

LaPointe NMA, Jollis JG. Medication errors in hospitalized cardiovascular patients. Arch Intern Med. 2003;163:1461-66

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

(NCC MERP) Taxonomy of medication errors, (1998). [acceso 8 noviembre 2019]. Disponible en:

http://www.nccmerp.org/medErrorTaxonomy.html

Biron, A., Lavoie-Tremblay, M., Loiselle, C. G.. Characteristics of work interruptions during medication administration. Journal of Nursing Scholarship 2009; 41(4): 330-36.

Argimón Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. Madrid: Elsevier España; 2007. P.63

Publicado
2022-01-27
Cómo citar
Gómez Barriga, M. D., Soriano Rodríguez, M. V., Ortuño Soriano, I., & Toro Flores, R. (2022). Preparación y administración de medicación con chalecos identificativos: impacto en la seguridad del paciente. Conocimiento Enfermero, 5(15), 5-20. Recuperado a partir de https://www.conocimientoenfermero.es/index.php/ce/article/view/194
Sección
Estudios originales